Maldi par trigerpunktiem.

Updated: Aug 3

Autore: Anna Kasalova


Savā laikā, kad studēju Latvijā (bakalaura studijas LSPA), trigerpunktiem netika pievērsta īpaša uzmanība. Zināju, ka tie ir jutīgi punkti muskuļos, un tie izstaro sāpes. Manā laikā trigerpunktu inhibīcijai Latvijā visbiežāk izmantoja išēmiju jeb tiešu spiedienu uz trigerpunktu.

Studiju laikā Prāgā (maģistratūras studijas Charles Univeristy), trigerpunktiem tika pievērsta nesalīdzināmi lielāka uzmanība. Un ne bez iemesla.

Miofasciālie trigerpunkti ir viens no biežākajiem iemesliem pacienta sāpēm (17), un izraisa miofasciālo sāpju sindromu ( no angļu val. myofascial pain syndrome). Miofasciālo sāpju sindroms ir sāpju stāvoklis, ko izraisa muskuļi un apkārtējā fascija (18).


Par miofasciālo sāpju sindromu un trigerpunktiem ir sarakstīta ikoniska grāmata "Travell, Simons & Simons' Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual", kura medicīnas pasaulē ienesa revolucionāras zināšanas par muskuloskeletālo sistēmu, tās darbības mehānismiem un iespējamām patoloģijām. Autori Travell, Simons & Simons ne tikai aprakstīja trigerpunktus, bet arī padziļināti pievērsās muskuļu kinezioloģijai, biomehāniskai, neurofizioloģijai. 2018.gadā ir iznākusi šīs grāmatas 3. izdevums, kurš papildina grāmatas tekstu ar jaunākajiem zinātnē balstītiem pierādījumiem. Grāmatas recenzija ir pieejama šeit .



Šī tēma detalizēti tiek apskatīta kursā "Globālā trigera punktu terapija: I daļa". Kursā Jūs apgūsiet pacienta funcionālo novērtēšanu un terapijas metodes, kas vērstas uz muskuļu inhibīciju: muskuļu atslābināšanas tehnikas (balstoties uz muskuļu-fasciju “ķēdēm”), pielietojot globālās reciprokālās inhibicijas principus, PIR pēc K. Lewit, AEK (agoniska ekcentriska kontrakcija) tehnikas pēc Brugger koncepta.


Etioloģija


Miofasciālo sāpju sindromu var izraisīt dažādi faktori. Kopējie riska faktori ir[1]:

  • traumatiski notikumi;

  • ergonomiski faktori (piemēram, pārmērīga slodze, nepareiza poza);

  • strukturālie faktori (piemēram, spondiloze, skolioze, osteoartrīts);

  • sistēmiski faktori (piemēram, hipotireoze, D vitamīna deficīts, dzelzs deficīts).

Patofizioloģija, neurofizioloģija - kas īsti notiek muskulī un ārpus tā?

Pētījumi apraksta (7,8,9), ka trigerpunkti izraisa gan "iekšējas" izmaiņas muskulī, gan “starp muskuļiem”. Uzskatāmi trigerpunktu izraisītās izmaiņas var apskatīt zemāk redzamajā attēlā(20).

2.att. Trigerpunktu patofizioloģija.

"Iekšējās" izmaiņas muskulī iekļauj: augstāka muskuļu šķiedru jutība (sensibilizācija ) un zemāks H-refleksa slieksnis(10), kas izraisa muskuļu šķiedru vielmaiņas enerģētisko krīzi.


Enerģētiskā krīze noved pie muskuļa hipoksijas un išēmijas. Enerģijas izsīkuma dēļ, nedarbijas arī intracelulārie kalcija sūkņi. Kalcija pieaugums šūnā izraisa ilgstošu muskuļu kontrakciju (muskulis nespēj atslābināties), kā rezultātā veidojas saspringtas muskuļu šķiedras jeb

"taut band". Ja muskulis nav spējīgs pēc kontrakcijas pilnvērtīgi atslābināties, muskulī lokāli tiek traucēts metabolisms (sasprigtās muskuļu šķiedras saspiež vēnas un kapilārus), no audiem atbrīvojas biogēnie amīni

(substance P), histamīns un citi (19).

Sasprigtās muskuļu šķiedras jeb "taut band" ir "jūtīgākas" pret kairinājumu - rodas muskuļa pārslodze (18). Apkārt saspringtajām muskuļu šķiedrām ir refleksīvi "vājākas" muskuļu šķiedras, samazinās muskuļu fizioloģiskais šķērsgriezums, līdz ar to muskuļu spēks (2). Šīs muskuļa tonusa izmaiņas izraisa hronisku vilkmi pie muskuļu piestiprināšanās vietas, kas noved pie tendinopātijas (14).


Izmaiņas "starp muskuļiem" iekļauj: antagonistu un sinerģistu aktivitātes palielināšanās(11). Miofasciālie trigerpunkti samazina reciprokālās inhibīcijas efektivitāti, aizkavē muskuļu relaksāciju pēc kontrakcijas, ietekmē kustību paternus (12).

Neurofizioloģiskā līmenī nociceptīvā aferentā informācija no sāpju reģiona tiek vadīta uz centrālo nervu sistēmu (CNS), kurā tiek analizēta. Reaģējot uz nociceptīvo informāciju, (kura var būt gan 1.neapzināta t.i., "pacientam vēl nesāp, bet ir novērojams protektīvs kustību paterns, gan 2. apzināta t.i., "pacients izjūt sāpes un ir novērojams patoloģisks kustību paterns) CNS sūtu eferentos signālus, kas gala rezultātā maina kustību paternus un muskuļu savstarpējo koordināciju. Šī iemesļa dēļ arī parasti viens no primārajiem mērķiem fizioterapija ir samazināt sāpes, pēc tam seko muskuļu tonusa normalizēšana, spēks, koordinācija u.t.t.

Šis pētījums (13) norāda, ka trigerpunkti ir vieni no galvenajiem sāpju izraisītājiem perifērijā un iniciē centrālo sensibilizāciju. Centrālā sensibilizācija ir viens no iemesliem hroniskām sāpēm, un visizplatītākais centrālās sensibilizācijas sindroms ir fibromialģija (15).


Histopatoloģija

Gaismas mikroskopā ir redzams, ka trigerpunkta atrašanās vietā ir "mezgls", kuru veido muskuļu škiedru lokāla kontrakcija un sašaurinātu endomīziju (telpu starp muskuļu šķiedrām). Elektronu mikroskopā ir konstatēts mitohondriju skaita samazināšanās un sarkomēra saīsināšanās (6).


Kur ir galvenā problēma?

Maldīgi tiek uzskatīts, ka trigerpunkti ir tikai lokālas un maznozīmīgas izmaiņas muskulī. Uz trigerpunktiem ir jāraugās globāli - tie ne tikai izmaina muskuļa bioķīmiskos procesus, bet arī maina biomehāniskos parametrus (15). Ja agonists ir saīsināts ar vai bez TrP, un tā funkcija ir inhibēta, tad refleksīvi antagonists "strādās vairāk", arī sinerģisti būs pārslogoti, jo centīsies kompensēt agonista nepietiekamību. Muskuļu disbalanss, pie kuriem pieder arī TrP, ietekmē locītavas un segmentus, pie kurām muskuļi piestiprinās.

Piemēram, augšējā krusteniskā sindroma gadījumā, kakla dziļo fleksoru vājums, m. trapezium vidējās un apakšējās daļas vājums kopā ar antagonistu dominanci rada locītavu disfunkciju sekojošās locītavās: AO locītavā, C4-C5 segmentā, cervikotorakālā pārejā, glenohumerālajā locītavā un T4-T5 segmentā (18*).

Piemērs: funcionalie muskuļi disbalansi, piem., augšējais krusteniskais sindroms u.t.t.


Strādājot ar profesionāliem atlētiem, īpaši svarīgi atjaunot muskuļu optimālo metabolismu, uzturēt muskuļu savstarpēju sinerģiju un locītavu centrētu pozīciju, liekot uzsvaru uz dinamisko stabilitāti (16). Ja muskulim ir optimāls metabolisms, līdz ar to muskuļa kontrakcija ir ātrāka. Muskuļa kontrakcijas ātrums ir būtisks faktors traumu prevencijā. Vairāk rakstā šeit.


Šis ir svarīgs moments, kuru atcerēties! Muskuļi vienmēr strādā kopā, tādēļ arī terapijā ar tiem jāstrādā KOPĀ! Inhibējot TrP izolēti agonista muskulī, piemēram, izmantojot tieša spiediena tehniku uz TrP, bez antagonistu un sinerģistu iesaistes, ir maz efektīva. Ja muskulis ir saīsināts vai pagarināts, tas vienmēr ietekmēs locītavas, pie kurām muskulis piestiprinās. Savukārt vienas locītavas disfunkcija ietekmēs nākamos segmentus. Efektīva terapija iekļauj ne tikai muskuļu disbalansa normalizēšanu, bet arī fizioloģiskas locītavu mobilitātes atjaunošanu un sekojošu segmenta aktīvo stabilizāciju, kuru nodrošina kontraktīlie elementi, respektīvi, muskuļi (16).


Izmantotie avoti:


Atsauces uz avotiem ir tekstā.


*18. Myofascial pain and dysfunction the trigger point manual 3rd editios — Joseph M. Donnelly et al.