Mgr. Anna Kasalova - sertificēta fizioterapeite
Šajā rakstā aplūkosim pētījumus, kuru uzmanības centrā ir iekšējie orgāni, to funcionālā anatomija un to saistība ar muskuloskeletālo sistēmu, kā arī aplūkusim pētījumus, kuri pēta viscerālā terapijas darbības mehānismu.
Foto no 2022.gada decembra kursiem.
Jaunākie pētījumi par viscerālo fasciju apstiprina un izceļ tās svarīgo nozīmi pareizā muskuloskeletālā aparāta funkcionēšanā. Iekšējo orgānu un to fasciju komponeti var izraisīt sekundāras muskuloskeletālās problēmas [11, 12]. Bet bieži vien muskulatūras vājums un fasciju disfunkcijas var izraisīt iekšējo orgānu problēmas. Piemēram, ir pierādīts, ka iegurņa pamatnes fascijas veicina urīnizvadkanāla un iegurņa orgānu atbalstu, tādējādi novēršot urīna nesaturēšanu un prolapsu. Tātad šo fasciju disfunkcija var būt iemels inkontinencei [35].
Viscerālās terapijas, apzīmētu arī ar tādiem terminiem kā "osteopātiskā viscerālā terapija" un "viscerālā manipulācija", darbības mehānismu var analizēt vairākos aspektos. Pirmkārt, to var pētīt šūnu līmenī, kurā tiek regulēts rētu dzīšanas process, regenerācija šūnu un audu līmenī [8]. Darbības mehānismu var pētīt arī no neiroloģijas [11] un funkcionālas anatomijas skatupunkta [36]. Ir pierādīts, ka manuālā terapija izraisa imūnmodulējošu reakciju uz audiem, tostarp makrofāgu aktivitātes palielināšanos [32, 33]. Mainot signalizācijas ceļus, kas saistīti ar iekaisuma procesu, manuālā terapija var samazināt sekundāro traumu, nervu sensibilizāciju un collateral sprouting, kā rezultātā ir iespējama ātrāka reģenerācija un sāpju prevencija [34]. Vairāk par manuālas terapijas darbības mehānismu var lasīt šajā pētījumā.
Viscerālas terapijas darbības mehānismi šūnu līmenī. Piemēram, vēdera jeb peritoneālo saugumu gadījumā terapijas darbības mehānisms tiek skaidrots šādi - peritoneālais bojājums, kas radies operācijas rezultātā izraisa fibrīna sekrēciju, un fibrīnam ir adhezīvas īpašības, kas darbojas kā "līme". Viscerālās terapijas rezultātā tiek nodrošināta mobilitāte starp blakus esošām struktūrām, kas novērš "salipšanas" risku, līdz tiek atjaunota normāla peristaltika un fibrinolīze kļūst dominējoša. Viscerālā mehāniskā stimulācija var izjaukt fibrīna savienojumus pirms saaugumu izveidošanas un/vai jaunizveidotās saaugumos [7].
Ir pierādīts, ka manuālā terapija ietekmē intraperitoneālos makrofāgus, kas koordinē iekaisuma procesu, tostarp reģenerāciju. Viscerālā masāža samazina intraperitoneālā proteīna koncentrāciju un iekaisuma šūnu skaitu, kas liecina par iekaisuma samazināšanos vēdera dobumā, kas savukārt samazina pēcoperāciju ileusa rašanos [7]. Tiek pieļauts, ka iekaisums sensibilizē sensoros receptorus un nervu aksonus pret mehānisku stimulāciju [37]. Masāžas mehāniskā stimulācija palielina aferentāciju no bojājuma vietas. Refleksīvi palielinoties aferentācijai, palielinās parasimpātiskā aktivitāte bojājuma vietā. Palielināta parasimpātiskā aktivitāte samazina intraperitoneālo iekaisumu, veicot inhibējošas darbības, ko kopīgi sauc "iekaisuma refleksu". Tas tiek izskaidrots ar palielinātu nervus vagus darbību [38,39].
Tāpat ir pierādīts, ka masāža var samazināt arī iekaisuma citokīnu audzēja nekrozes faktora-α (TNF-α) un interleikīna-6 (IL-6) veidošanos un samazina arī heat shock protein 27 (HSP27) fosforilāciju, tādējādi mazinot šūnu stresu, ko izraisa miofibrilu trauma [40].
Foto no 2022.gada kursiem:"Viscerālā terapija: novērtēšana un terapija".
Viscerālās terapijas darbības mehānismi no neiroloģijas skatupunkta. Ir pierādīts, ka iekšējo orgānu traucējumi var izraisīt izmaiņas muskuloskeletālajā sistēmā [41, 42, 43] Tas tiek skaidrots ar viscerosomatisko refleksu. Sensorie nervi no iekšējiem orgāniem iet uz muguras smadzenēm, kur tie rada lokālas segmentālas reakcijas, piemēram, neironu ekcitāciju, facilitāciju un refleksas reakcijas. Tādā veidā stimuls no sensorajiem nerviem var tieši ietekmēt motoro vai simpātisko nervu vai arī darīt to caur interneironu starpniecību. Šie interneironi var būt facilitējoši vai inhibējoši. Piemēram, aferentā informācija no nervus phrenicus inervētajām struktūrām (subdiafragmatiskā vēderplēve, aknu kapsula, koronārās un falciformālās saites) “iet” uz muguras smadzenēm, kur tiek facilitēts interneirons, kā rezultātā tiek kairinātas no attiecīgā segmenta izejošās nervu saknītes. Šī iemesla dēļ aknu problēmas var izstarot sāpes uz kakla daļu, konkrēti, uz segmentiem C3 – C5 [44]. 2019. gadā Pascual-Vaca et. al., veiktajā sistemātiskajā aprakstā „Visceral Origin: An Underestimated Source of Neck Pain. A Systematic Scoping Review“ autori vērš uzmanību uz to, ka viscerālas izcelsmes kakla sāpes klīniskajā praksē nav pietiekami diagnosticētas [45].
Viscerālās terapijas darbības mehānismi no funcionālās anatomijas perspektīvas. Stecco et al., 2017.gadā detalizēti aprakstīja viscerālās fascijas anatomiju un tās piestiprināšanās vietas pie skeleta muskuļiem [36, 46]. Piemēram, iegurņa joslas pamatnes muskulatūra un tās fasciju komponenti ir esenciāli svarīgi iegurņa orgānu pareizas funkcijas nodrošināšanai. Atzīti zinātniskie pierādījumi ir uzsvēruši iegurņa pamatnes muskulatūras un fasciju nozīmi iegurņa orgānu funkcionalitātē. Ir pierādīts, ka iegurņa pamatnes fascijas veicina urīnizvadkanāla un iegurņa orgānu atbalstu, tādējādi novēršot urīna nesaturēšanu un prolapsu [46].
Pētījumi rāda, ka iegurņa pamatnes fasciju disfunkcija var spēlēt galveno lomu hronisku iegurņa sāpju gadījumā. Jaunākie pierādījumi liecina, ka fascijas ir saistītas ar vairākām hroniskām sāpēm, tostarp sāpēm muguras lejasdaļā un kakla sāpēm [48, 49]. Iegurņa daļā „satiekas“ un krustojās vairākās muskuļu ķēdes un fasciju slāņi, kuri ir bagātīgi savīti ar asinsvadiem un nervu tīkliem, kā arī ar citiem iekšējiem orgāniem [35]. Ļoti ciešas attiecības starp fascijām, muskuļiem un neirovaskulārajām struktūrām nozīmē, ka iekšējo orgānu fasciju izmaiņas var veicināt muskuļu sasprindzinājumu un nervu sensibilizāciju [47].
Viena no erudītākajām zinātniecēm, kura ilgstoši ir pētījusi viscerālo problēmātiku un tās intervenču efektivitāti, ir kanādiete Susan L Chapelle un viņas komanda. Zinātnieku komanda savos pētījumus ilgstoši pēta viscerālās terapijas intervences uz labratorijas peļu modeļiem, cenšoties izzināt viscerālo tehniku darbības mehānismu. Ar Chapelle komandas pētījumiem var iepazīties šeit: 9, 8, 6, 5, 4, 3, 2, 7. Viscerālās terapijas tehnikas intervences visbiežāk tiek pētītas saistībā ar vēdera saaugumiem pēcoperāciju periodā.
Ņemot vērā, ka tieši vēdera jeb peritoneālie saaugumi ir visai izplatīta komplikācija pēc dažādām vēdera dobuma operācijām, turpmākajā tekstā detalizētāk pievērsīsimies šai problemātikai.
Sāksim ar vēdera saaugumiem. Kas tie ir? Kā rodas? Kādas ir prevencijas iespējas?
Viscerālās terapijas tehnikas.
Peritoneālie saaugumi ir ar augstu incidenci populācijā un var izraisīt vairākas nopietnas pēcoperāciju komplikācijas, piemēram, zarnu nosprostojumu jeb ileusu, neauglību un hroniskas sāpes. Saaugumi ir ļoti labi apasiņoti un inervēti [ [13]. Saaugumu gadījumā, orgāni ir it kā "salipuši kopā", ar rētām līdzīgiem audiem. Pētījumi rāda, ka pēc vēdera operācijām, saaugumi attīstās 54% pacientu; pēc kuņģa-zarnu trakta operācijas - 66 % pacientu; pēc dzemdību un ginekoloģiskām operācijām 55% gadījumu; pēc uroloģiskās operācijas saaugumi ir 22 % pacientu [14].
Peritoneālie saaugumi ir ar augstu incidenci populācijā un var izraisīt vairākas nopietnas pēcoperāciju komplikācijas, piemēram, zarnu nosprostojumu jeb ileusu, neauglību un hroniskas sāpes. Saaugumi ir ļoti labi apasiņoti un inervēti [15]. Ir pētītas daudzas pieejas saaugumu prevencijā, bet neviena nesniedz pilnībā ticamus rezultātus [16]. Bieži saaugumi tiek ārstēti ar atkārtotu ķirurģisku iejaukšanos, konkrēti, veicot saaugumu izņemšanu jeb līzi laparoskopiskā operācijā. Diemžēl šo operāciju gadījumā ir visai izplatīti recidīvi, un pacientam atkārtoti veidojas saaugumi [17]. Neskatoties uz vairāk nekā gadsimtu ilgušiem pētījumiem, aizvien nav izstrādāta profilaktiska ārstēšanas stratēģija [18].
Tajā pašā laikā, ir veikts liels darbs, lai izprastu saaugumu veidošanos mehānismu. Saaugumi rodas iekaisīga procesa rezultātā, ko izraisa infekcijas, endometrioze un visbiežāk ķirurģiskas traumas [19]. Iekaisums vēdera dobumā izraisa mezotēlija šūnu zudumu un plazminogēna aktivatora inhibitora-1 (PAI -1) aktivitātes samazināšanos, kā rezultātā aktivizējas fibroblasti un veidojas saaugumi starp divām blakus esošām virsmām. Nesens pētījums atklāja, ka audu hipoksija, kas rodas operāciju vai iekaisuma gadījumā, noved pie noteiktām molekulārām darbībām, piemēram, ekstracelulārās matricas nogulsnēšanās, palielinātas citokīnu produkcijas, palielinātas angiogenēzes un samazinātas apoptozes (ieprogrammētas šūnu "nāves"). Iepriekšminētās molekulārās darbības sekmē audu fibrozi, kā rezultātā rodas saaugumi [20]. Fizioloģiska fibroblastu fibrinolītiskā aktivitāte ir būtisks priekšnosacījums normālam dzīšanas procesam vēdera dobumā. Ir pierādīts, ka plazminogēna aktivatora inhibitora-1 (PAI-) attiecība normālos peritoneālos fibroblastos ir par 80% augstāka kā saugumu fibroblastos. PAI -1 aktivitātes samazināšanās korelē ar saaugumu risku [21]. Audu hipoksija sekmē arī kolagēna nogulsnēšanos un angioģenēzi, kas veicina saaugumu veidošanos [22; 23].
Ko par viscerālo manuālo terapiju saka pētījumi?
Nesenie pētījumi no University of New England (USA) liecina, ka viscerālās patoloģijas, konkrēti, saaugumus, var efektīvi ietekmēt ar atbilstošu intervenci [7]. Pēc viscerālās masāžas tika novērota intraperitoneālā proteīna koncentrācijas un iekaisuma šūnu skaita samazināšanās [3]. Iekšējo orgānu masāža tūlītējā pēcoperāciju periodā kavēja saaugumu veidošanas, bet nebija ievērojami efektīva pie hroniskiem saaugumiem. Viscerālās terapijas primārais darbības mehānisms tiek skaidrots šādi - peritoneālais bojājums, kas radies operācijas rezultātā izraisa fibrīna sekrēciju, un fibrīnam ir adhezīvas īpašības, kas darbojas kā "līme". Viscerālās terapijas rezultātā tiek nodrošināta mobilitāte starp blakus esošām struktūrām, kas novērš "salipšanas" risku un saugumu veidošanos. Ir pierādīts, ka manuālā terapija ietekmē intraperitoneālos makrofāgus, kas koordinē iekaisuma procesu, tostarp reģenerāciju [7].
Mehāniskā viscerālā masāža būtiski ietekmē zarnu disfunkciju, piemēram, pacientiem pēc insulta [24]. 2020.gadā zinātnieku Neto& Borges veiktajā pētījumā tika konstatēti nozīmīgi zarnu disfunkcijas simptomu uzlabojumi, t.i., zarnu kustības biežums, sāpes/diskomforts vēderā, apgrūtināta defekācija, zarnu uzpūšanās sajūta, grūtības izvadīt gāzi, nepilnīgas zarnu kustības sajūta), kā rezultātā tika secināts, ka viscerālā masāža var būt komplementāra daļa no neiroloģiskās rehabilitācijas programmas, lai uzlabotu aizcietējuma simptomus insulta simptomus. Atalli et al., 2013.gadā veiktajā pētījumā tika secināts, ka viscerālā manuālā terapija samazina vēdera uzpūšanos īstermiņa un ilgtermiņā, kā arī samazina sāpes pacientiem ar kairināto zarnu sindromu [25]. Müller et al., 2014. gadā veiktajā sistemātiskajā pārskatā sniedz provizoriskus pierādījumus tam, ka osteopātiskā viscerālā terapija var būt efektīva pacientiem ar kairināto zarnu sindromu (26). Arī citi pētījumi apstiprina viscerālas terapijas labvēlīgo ietekmi uz pacientiem ar kairināto zarnu sindromu (27, 28,29).
Panagopoulos et al., 2015. gada veiktajā pētījumā tika secināts, ka viscerālā terapija kā papildus terapijas metode var uzlabot ilgtermiņa terapijas iznākumu pacientiem ar muguras sāpēm [29]. 2019.gada pētījumā Santos et al., aprakstīja sekojošo - viscerālo manipulāciju un klasisko fizioterapijas metožu kombinācija ievērojami uzlaboja mugurkaula jostas daļas mobilitāti un funkcionalitāti eksperimentālajā grupā [30]. Silva et al., 2018. gada pētījums aprakstīja viscerālo manipulāciju ietekmi uz pacientiem ar hroniskām nespecifiskām kakla sāpēm. Rezultāti parādīja, ka pēc viscerālās manipulācijas interevences tūlītēji samazinājās kakla daļas sāpes un palielinājās EMG aplitūda augšējā trapecveida muskulī un 7 dienas pēc intervences [31].